Name / Nom
Date of Birth / Date de naissance
Phone Number / Numéro de téléphone
+1
Occupation / Occupation
E-mail / Courriel
Address / Addresse
City / Ville
Province / Province
Postal Code / Code Postal
Country / Pays
How will you be using our ATMs? Comment allez-vous utiliser nos guichets automatiques?
To buy virtual currency for personal use / Pour acheter de la monnaie virtuelle pour un usage personnel
To buy virtual currency for speculation / Pour acheter de la monnaie virtuelle pour la spéculation
To sell virtual currency for cash / Pour vendre de la monnaie virtuelle contre de l'argent comptant
Other / Autre
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Are you being instructed by someone else to use the ATM? / Êtes-vous conseillé ou guidé par quelqu'un d'autre?
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No
Third party’s full name / Nom complet de l'autre presonne
Third party’s full address / Addresse complète de l'autre presonne
Third party’s principal business or occupation / Entreprise ou occupation principale du tiers
Third party’s date of birth (if individual) / Date de naissance de l'autre presonne (si personne physique)
Third party’s incorporation number and place of incorporation (if corporation) / Numéro et lieu de l'incorporation (si société)
The nature of the relationship between the third party and the customer (you). / La nature de la relation entre le tiers et le client.
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